Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi

Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi

Op.Dr.Hakan Çoker, Uzm.Psk. Neşe Karabekir, Ebe Serpil Varlık

İstanbul Doğum Akademisi

Türkiye Klinikleri 2015;1(3):27-34 özel sayısında yayınlanmıştır.

http://www.turkiyeklinikleri.com/article/tr-keskesiz-dogum-modeli-ve-ekibi-74397.html

Özet

Dünyada gebe takip ve yönetiminde birçok doğum modeli bulunmaktadır. Bunların bazıları doktor merkezli iken, bazıları da ebe merkezlidir. Oysa doğuma multidisipliner bir yaklaşım herkes tarafından savunulmaktadır. Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi bu multidisipliner yaklaşım gözetilerek oluşturulmuştur ve doktor-ebe-doğum psikoterapisti tarafından yönetilen bir modeldir. Bu doğum modelinin amacı doğum şeklinden bağımsız olarak her annenin gerek doğuma hazırlanırken gerekse doğumda kesintisiz destek alması ve doğumdan güçlenerek çıkmasıdır. Hedef mortalite ve morbidite oranlarını arttırmadan aile tercihlerinin ön planda tutulduğu ve doğum şekli ne olursa olsun doğuma şahit olan herkesin doğumdan keşkesiz çıktığı bir doğum modelidir. 89 gebedeki ilk sonuçlarımız bu doğum modelinin morbidite ve mortaliteyi arttırmadan müdahale ve sezaryen oranlarında azalma sağladığını ve modelin uygulanabilirliğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Doğum, sezaryen, doğum takımı,

Abstract

There are different models that work during childbirth. Some of them are obstetrician and some of them are midwife centered. But in childbirth teamwork is always supported. Birth With No Regret Birth Model and Team is based on team work. In the team obstetrician, midwife and birth psychologist take equal parts. The aim of the model is not only preparing the family for a birth they prefer but also giving them the support they need during birth. The target is, to keep the birth preferences of the family in the center without raising the mortality and morbidity rates and whatever the birth result is to be sure that everybody taking a role in that birth, experiences no regret at all after the completion of the birth. Our experiences in 89 births shows that this birth model and team work can be applied to birth practices.

Key words: Birth, cesarean, natural birth, birth team

Tüm dünyada doğumdaki mortalite ve morbidite oranları kadar doğumdan memnuniyetin arttırılması için çalışmalar hızlanmıştır. Bu amaçla bir yandan hastane hizmetleri iyileştirilirken, diğer yandan da doğumda hizmet veren sağlık profesyonellerinin kesintisiz desteği öne çıkmaktadır. Elen Hodnett’in 137 yayını incelediği Cochrane çalışmasında doğumda ağrı ve memnuniyet arasındaki ilişkiyi saptamaya çalıştığında sonuçlar şaşırtıcıydı. (1)  Doğum algısının tatmin edici olmasında hissedilen ağrı, kullanılan ağrı kesiciler veya müdahalelerden çok, sağlık görevlilerinin davranışlarının daha etkili olduğunu buldu. Doğumdan memnuniyeti etkileyen 4 önemli faktör tespit etti:

  1. Kişisel beklentiler
  2. Sağlık çalışanlarından gelen desteğin miktarı
  3. Gebe-doktor/ebe ilişkisinin kalitesi
  4. Kararlara aktif katılım

Kültürel ve bireysel etkiler olmakla beraber doğumdaki sağlık görevlilerinin davranışını eğitim aldıkları doğum modeli belirler. Kabaca doğum modellerini ikiye ayırmak mümkündür; 1:Teknolojiyi merkeze alan modeller ki daha çok medikal veya doktor merkezli modeller olarak da tanımlanabilir. 2: Kadını merkeze alan modeller ki bunlar da daha çok ebe merkezli modeller olarak anılabilir. Ebe merkezli doğum modelini ilk kez 1979’da sosyolog Barbara Katz Rothman tanımlamıştır. Amacı gebelere yaklaşımdaki felsefelerin obstetri biliminden farkını ortaya koymaktı ve bu isim çok kısa sürede kabul edilerek kullanılmaya başlandı. Günümüz şartlarında anne ihtiyaçları ve doğum sonuçlarındaki mortalite ve morbidite oranlarına baktığımızda ebe merkezli doğum modellerinin çok daha tatminkar olduğunu görmekteyiz. (2-3) Bunun en iyi örneğini Hollanda’da görmek mümkündür. Ebelerin daha aktif olduğu, ev doğumlarının ebe kontrolünde desteklendiği, gerekli olduğunda her türlü teknolojiye ulaşımın sağlandığı Holllanda Modeli hala doğum hizmeti düşünüldüğünde en az mortalite ve morbidite oranlarının yanında en fazla gebe memnuniyetinin olduğu bir modeldir. (4)

Ancak ebe merkezli modeli tanım olarak artık rahatça kullanmak mümkün değildir. Tanımı gereği ebelerin her zaman kadını merkezde tutan ve ona hizmeti hedef alan bir eğitim aldıkları varsayılsa bile, günümüz hastanelerinde ebelerin artık teknolojiyi daha fazla kullandıkları ve medikal sistemin içinde daha fazla yer aldıklarını söylemek yanlış olmaz. Bu yüzden anne sağlığını düşürmeden, doğumdan tatminini arttıran ve mümkün olduğunca müdahalesiz bir doğumu destekleyen modeller için başka tanımlamalara ihtiyaç duyulmaktadır.

İlk akla gelebilecek normal veya doğal doğum merkezli bir doğum da bu tanımı sağlamayacaktır. Çünkü herkes için normal ve doğal kavramları bireysel ve kültürel olarak farklılıklar gösterebilir. Normalin ne olduğunun tartışılması bile bu tanımın daha doğmadan işlevini yitirmesine neden olacaktır. Doğal kelimesi ise gerek aileler, gerekse sağlık çalışanları tarafından yanlış anlaşılmaya müsait bir tanımdır. Bazı aileler doğal doğum modelini ne olursa olsun hiç müdahale edilmemesi olarak algılayabilmekte, bu da doğum sonuçları üzerinde potansiyel tehlikeler yaratabilmektedir. Normal ve doğal kelimeleri özellikle sezaryen oranlarının çok yükseldiği toplumlarda anneler tarafından tepkisel bir yaklaşımla çok kolay sahiplenilmektedir. Ancak bu sahiplenmenin doğum sonuçları üzerindeki pozitif etkileri sınırlı kalmaktadır.

Medikal ve ebe merkezli modeller arasındaki çelişkiler karşısında Robbie Davis Floyd kitabında iki yeni isim önermiştir; Teknokratik doğum modeli ve holistik (bütünsel) doğum modeli. (5) Böylece doğum modelinin kim tarafından değil, hangi felsefe ile uygulandığı daha fazla öne çıktı. Daha sonra bu tanıma humanistik (insancıl) kelimesini de ekleyerek tanımı daha da derinleştirdi. Humanistik yaklaşım makinelerin ve müdahalelerin getirdiği teknomedikal yaklaşımı yumuşatma yeteneğine sahipti. Bu tür yaklaşımları günümüz Türkiyesi’nde de görmekteyiz. Ancak holistik ve humanistik yaklaşımların standardı hatta tanımlaması tam yapılmadığında çok yüzeysel de kalabilmektedir. Bu durum da tanımın daha doğmadan zedelenmesi sonucunu getirebilir. Örneğin yüzeysel bir humanistik yaklaşımda anneler rahat edecekleri tek kişilik odalara alınabilirler, herkes güleryüzlü olabilir, makineler gizlenebilir, oda dekorasyonları ve mobilyaları ayarlanabilir. Bunun örneklerini günümüzde birçok hastanede görmeye başladık bile. Ancak doğumda gerçek bir holistik ve humanistik yaklaşımın yakalanması için annenin otonomisine saygı ile kararlara aktif katılımının sağlanması, odada dilediği gibi hareketine izin verilmesi, doğum tercihlerinin yerine gelebilmesi için her türlü desteğin verilmesi ilk koşullardan biridir. Bunlar içinde müdahalelerin gerçekten gerekmediğinde yapılmaması, annenin dilediği pozisyonda doğumu, gerekirse tüm ilaç dışı rahatlatıcı teknikleri uygulayabilecek bir doğum destekçisinin kesintisiz hizmeti de sayılabilir.

Davis Floyd’da göre teknokratik doğum modelinde beden ve zihin ayrı tutulur. Beden bir makine gibidir ve hastaya hizmet vardır. Hatta tanımlamalar bile ona göredir; 5 numaradaki eklampsi hastası, 8 numaradaki ikiz gibi. Bozulan bir makinenin tamiri gibi, gebelikteki sorunlar da özellikle teknoloji ve ilaçlar kullanılarak çözülmeye çalışılır. En büyük hedef mortalite ve morbidite oranlarının istenilen seviyede düşük kalmasıdır. Oysa WHO sağlığı sadece hastalıkların olmaması değil, fiziksel, zihinsel ve sosyal olarak iyilik hali olarak tanımlar. İşte bu merkezde bakıldığında, holistik ve humanistik yaklaşımda iletişim ve gebenin tüm ihtiyaçlarının önceden fark edilip bireysel farklılıklar gözetilerek karşılanması ön plandadır. Her insan ve her doğum farklıdır gerçeği gözetilerek, her gebeye bireysel anlamda hizmet verilmesi önemlidir. Artık hizmeti kimin verdiği önemini yitirmiştir. Bu bir doktor da olabilir, bir ebe de. Önemli olan annenin tamamen merkezde olması ve ihtiyaçlarının doğumun fizyolojisine uygun olarak karşılanmasıdır.

1996 yılında Amerika’da Coalition for Improving Maternity Services-CIMS ( Doğum Servislerini Geliştirme Koalisyonu) oluştu. (6) Amerika merkezli bu koalisyon Anne Dostu Doğum ve Hastane kavramını yarattı. Merkezler için “10 adımda anne-dostu bakım rehberini” ortaya koydu. Holistik ve humanistik yaklaşım bu rehberin de temeliydi. Kanıta dayalı tıp bilgilerine dayalı bu rehber 2007 yılında elden geçirilerek bugünkü şeklini aldı. Bu rehber yapılırken aşağıdaki 5 prensip çıkış noktası olarak kullanıldı.

  1. Doğum eyleminin normalliği
  2. Güçlendirme
  3. Otonomi
  4. Zarar verme
  5. Sorumluluk

 

 

1-Doğum eyleminin normalliği

 

  • Doğum normal, doğal ve sağlıklı bir eylemdir.
  • Kadın ve bebek doğum için gerekli içsel zekaya sahiptir.
  • Bebekler doğum sırasında her şeyin farkındadırlar, hassastırlar. Bu yüzden doğumda bu gerçeğe göre davranılmalıdırlar
  • Emzirme bebekler için en iyi besindir.
  • Doğum sağlıklı bir şekilde hastanede, doğum merkezinde veya evde olabilir.
  • Normal doğumu destekleyen ebe merkezli destek hamilelik ve doğum boyunca anne için en uygun yaklaşımdır.

 

       2-Güçlendirme

 

  • Bir kadının doğum yaparken kendine güveni ve becerisi, ona hizmet veren her bir kişi ve doğum atmosferi tarafından arttırılabilir veya azaltılabilir.
  • Anne ve bebeği ayrı birer varlıktırlar ancak bir o kadar da hamilelik, doğum ve bebeklikte birbiri ile bağlantıdadırlar. Bu bağlantı yaşamsal öneme sahiptir ve saygı duyulmalıdır.
  • Hamilelik, doğum ve doğum sonrası hayatın devamlılığı için mihenk taşlarıdır. Bu tecrübeler anne, bebek, baba ve aileyi derinden etkileyerek toplum üzerinde uzun dönemli sonuçlar doğurur.

 

 

       3- Otonomi

        

Her kadının aşağıdakilere ulaşma fırsatı olmalıdır;

 

  • Yaşından veya koşullarından bağımsız olarak her kadının kendisi ve ailesi için sağlıklı ve coşkulu doğum tecrübesi,
  • İstediği takdirde duygusal durumuna, mahremiyetine ve kişisel tercihlerine saygı duyulan, güvende ve korunduğunu hissettiği bir çevrede doğum yapmak,
  • Hamilelik-doğum-bebek bakımı konusunda her türlü seçenek ve hastane, doktor ve kurumların gerekli bilgilerine kolayca ulaşmak,
  • Hamilelik-doğum-doğum sonrası ile ilgili her türlü müdahale, ilaç ve testler konusunda tam ve güncellenmiş bilgileri almak, bunları kabul veya reddetme hakkına sahip olmak,
  • Kendi kişisel değerleri doğrultusunda kendi ve bebeği konusunda bilinçli tercihler yapmak için gerekli desteği almak,

 

 

4-Zarar verme

 

  • Müdahaleler hamilelik, doğum ve sonrasında rutin olarak uygulanmamalıdırlar. Birçok standart tıbbi testler, müdahaleler, teknolojiler ve ilaçlar anne ve bebeği için riskler taşımaktadır. Kullanımları için bilimsel kanıtların yokluğunda uygulanmamalıdırlar.
  • Hamilelik-doğum ve sonrasında komplikasyon oluşursa uygulanan tıbbi tedaviler kanıta dayalı olmalıdırlar.

 

 

5-Sorumluluk

 

  • Herkes verdiği hizmetin kalitesinden sorumludur.
  • Doğum servislerindeki hizmetler hizmet verenlerin ihtiyaçlarından çok, anne ve bebeğin ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir.
  • Her kurum anne ve bebeklere uyguladıkları tıbbi yaklaşımların etkinliği, riskleri ve oranları ile ilgili, kanıta dayalı tıp açısından periodik değerlendirmelerden sorumludur.
  • Sivil oluşumlar ve bakanlık aracılığı ile toplum, her kadının doğum servislerine ulaşması ve bu kurumların denetlenmesi konusunda sorumludur.
  • Kişiler bireysel olarak kendileri ve bebekleri ile ilgili tercihlerini detaylı bir şekilde sunmakla sorumludurlar.

 

 

 

CIMS’in misyonu anne, bebek ve ailelerin doğumda alacakları hizmetleri, anne-bebek sağlığını olumlu şekilde değiştirecek şekilde geliştirmektir. Bunu yaparken de yukardaki prensipler eşliğinde humanistik ve holistik bir yaklaşım her zaman ön planda tutuldu.

 

2008 yılında daha global bir bakış açısı ile, uluslararası kurumların da katılımı ile IMBCI (International MotherBaby Childbirth Initiative) kuruldu.(7) Farklılıklar olmasına rağmen, Optimal AnneBebek Doğum Servisleri için daha global boyutta yine 10 maddelik kurallar(öneriler) oluşturdular. Bu kuralların birçoğu CIMS prensiplerine dayanıyordu ve yine CIMS katılımcılarının birçoğu bu oluşumun içindeydi. Ancak en büyük fark daha global bir dil kullanılmasının yanı sıra sınırlayıcı rakamların kurallardan çıkarılmasıydı. Amaç sağlık personelinin kısıtlayıcı kurallarla daha da zor durumda kalması değil, anne dostu hastane yolunda her adımda desteklenmeleriydi.

Böylece Anne- Bebek Dostu kavramı tüm dünyada kabul gören yeni bir doğum modeli olarak karşımıza çıktı. Sağlık Bakanlığı da 2010 yılında Anne Bebek Dostu Hastane Komisyonu’nunu kurarak bu yolda önemli bir adım attı. (8) Öncelerde CIMS Anne Dostu Oluşum İçin10 Adım kurallarının temelinde şekillenen kurallar zamanla kültürümüze ve hastanelerimize uygun olarak bazı değişiklikler geçirdi. 2013 yılında yapılan son oturumda kurallara son şekli verildi. Kuralların denetim yöntemi holistik ve humanistik yaklaşımların sadece mekânsal düzenlemelerden ibaret yüzeysel mi kalacağı, yoksa derinlemesine bir yaklaşımla annelere gerçek bir holistik ve humanistik bir hizmetin mi götürüleceği konusunda bize bir fikir verecektir.

 

Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi bu bilgiler eşliğinde şekillenen bir doğum modelidir.İlk kez 2010 yılında Uzm.Psikolog Neşe Karabekir ile doğumda ailelere destek ve eğitim amaçlı ekip olmaya karar verdiğimizde ortaya çıktı. Bu hizmeti verirken bazı kurallar belirledik;

  1. Her aile 18 saatlik Doğuma Hazırlık Eğitimine katılacak
  2. Doğumda daha önce tanışacağı özel bir ebeden birebir destek alacak
  3. Doğum psikoterapisti ile hamilelik boyunca ve doğum anında çalışacak
  4. Gerek doktor gerekse diğer ekiplerin yedekleri olabileceğini aile kabul edecek

Yeni denebilecek bu hizmet modeli ailelerin birçoğu tarafından başlarda tam destekle karşılanmadı. Kabul etmeyen aile sayısı yüksekti. Ancak zaman içinde bu ekibe inanan ve doğumlarını gerçekleştiren ailelerin verdiği geri bildirimler sayesinde sayılar artmaya başladı. Ekip olarak aylık en fazla 2-3 gebe ile çalışma kararı verdik. Böylece hayal ettiğimiz hizmeti verebilecek zaman ve enerji yaratabildik. 2011’den bugüne kadar toplam 89 aile ile çalıştık. Bu çalışma 89 ailenin sonuçlarının derlendiği ve tartışıldığı bir yazı olarak hazırlandı.

 

Keşkesiz Doğum Nedir?

“Keşkesiz Doğum, ailelerin mutlaka doğum eğitimi aldığı, tıbbi bir engel olmadığı sürece kendiliğinden başlayan, doğal hormonların optimum koşullarda aktif olarak salgılandığı, mümkün olduğunca müdahale edilmeden yapılan, bebeklerin doğar doğmaz anne kucağı ile buluşarak orada kaldığı, ilk bakımların anne kucağında yapıldığı ve doğum şekli ne olursa olsun doğuma şahit olan herkesin doğumdan «KEŞKESİZ» çıktığı doğumlardır. Doktor, ebe ve doğum psikoloğundan oluşan bir ekip tarafından gerçekleştirilir.” Keşkesiz doğumların, keşkesiz bir gelecek yaratacağı inancı çerçevesinde şekillenmiştir.

Bireylere göre değişimler göstermekle birlikte klasik bir Keşkesiz Doğum hazırlığında aşağıdakilerin uygulanması için tüm ekip çalışır.

  • Bir ekip çalışmasıdır. Ekipte doktor, ebe, doğum psikoloğu vardır. Herkesin bir yedeği vardır.
  • Tüm çalışmalar mümkün olduğunca hamileliğin ilk yarısında başlar.
  • Aile mutlaka fiziksel hazırlık ve zihinsel arınma temelli 18 saatlik programa katılır.
  • Anne doğum psikoloğu ile en az 4 olmak üzere gerektiği kadar seans yapar.
  • Baba, anneanne, babaanne mutlaka doğum psikoloğu ile çalışırlar.
  • Aileler eğitim sonrası kararlara aktif katılırlar.
  • Tıbbi bir engel yoksa doğum kendiliğinden başlar.
  • Kadınlar özgürce içgüdüleri ile hareket ederler.
  • Gerekmedikçe anneler aç bırakılmaz.
  • Suda doğum da dahil olmak üzere istedikleri pozisyonda aktif doğum yaparlar.
  • Babalar doğumda aktif rol alırlar.
  • Anne ve baba dışındaki akrabalar doğum gerçekleşene kadar hastaneye gelmezler, gelseler bile doğum katından uzakta beklerler.
  • Müdahaleler rutin uygulanmaz, gerçekten tıbbi gerekliliklerde aile onayı ile uygulanır.
  • Her doğum için annenin ihtiyacı olan zamana saygı duyulur.
  • Keşkesiz Doğum müdahaleleri ve epidural analjeziyi reddetmez. Ama rutin değil sadece gerekli olduğunda uygulanır.
  • Kasılmalar sırasında ilaç dışı rahatlatıcı teknikler kullanılır.
  • Ten Tene Temas için bebek doğar doğmaz anne kucağı ile buluşur. İlk bakımları orada yapılır. İlk emzirmenin spontan gerçekleşmesi için zaman tanınır.
  • Sezaryen gerektiğinde anne ve bebek yine ayrılmaz. Anne/Baba/Bebek Dostu Sezaryen uygulanır. Baba istiyorsa ameliyata alınır. Bebek ameliyat boyunca ve odasına geçerken hep anne kucağındadır.

 

Keşkesiz Doğum Ekibinde Roller

 

Doktor: Temel görevi her türlü kanıta dayalı tıp bilgileri eşliğinde anne ve bebek sağlığını korumak, gerekli durumlarda anne onayını alarak müdahalelerle yardımcı olmaktır. Anne doğum tercihleri hep ön plandadır. Tüm tıbbi kararların artı ve eksileri aileye anlatılarak kararları ailenin vermesi sağlanır. Bu sayede aileler sorumluluk aldığından herhangi bir komplikasyon durumunda dava edilme riski de teorik olarak azalmaktadır.

Ekipte her zaman iki doktor olur ve aile bunu baştan itibaren bilir. Diğer doktor ile de mutlaka tanışır.

Doğum sırasında temel takipler ve birebir destek ebe tarafından yapılır. Bir sorun durumunda doktor durum hakkında aileye ve ekibe bilgi verir. Acil bir durum haricinde kararlar ekip ve aile tarafından birlikte alınır.

Ebe: Aile ile önceden tanışan ebe mutlaka ev ziyareti yapar. Burada ailenin genel yaşantısı ve ihtiyaçlarını yeniden değerlendirir. Ailenin tercih etmesi durumunda doğum başladığında eve gider. Doğumun yavaş fazında tıbbi ve fiziksel destek verir. Doğumun aktif döneminde güvenli bir şekilde ailenin hastaneye transportunu sağlar. Hastanede doğum boyunca birebir destek olur. Bu destek sırasında tüm ilaç dışı rahatlatıcı teknikleri kullanır. Gebe ile eşi arasındaki uyum iyiyse babayı aktif rol alması konusunda destekler. Her ikisinin de ihtiyaçlarını gözetir. Tıbbı konularda doktora gerekli bilgileri iletir.

Doğum sonrası 2.gün yeniden ev ziyareti yapar. Emzirme ve bebek bakımı konusunda varsa eksiklikleri giderir. Annenin doğumdan memnuniyetini gözlemler.

Doğum Psikoloğu: Gebelik, doğum ve doğum sonrasında aileye ve doğum ekibine psikolojik destek verir. Bir doğum psikoloğunun en büyük hedefi anne baba adayının kaygı, endişe ve tüm soru işaretlerini gebelik esnasında temizleyerek, doğuma korkusuz girmesini sağlamaktır. Bu amaçla hem gebenin hem de baba adayının geçmiş hayatındaki varsa travmalara, önemli olaylara, nirengi noktalarına bireysel seanslar esnasında bakılır. Anneanne ve babaannelerle hatta gerekiyorsa ailedeki başka kişilerle de bireysel görüşmeler yapılır.

Doğum esnasında doğumu durduran veya geciktiren herhangi bir bilinçaltı süreci ortaya çıkarsa gebelikte biriktirdiği tüm hikayelerin ışığında gerekli terapötik müdahaleyi doğum psikoloğu doğum esnasında yapar. Hastanede bekleyen bir aile varsa onlara psikolojik destek verir. Doğum ekibinin de hem kendi içinde hem de aile ile iletişimi ve onların da psikolojik tamlığından sorumludur. Tüm ekibin doğum şeklinden bağımsız doğumdan keşkesiz çıkmasını sağlar. Özellikle zor karar anlarında bu destek ekibin işini kolaylaştıracaktır. Ekibin kullanılan hastanedeki diğer sağlık personeli ile uyumunu da dengeler.

Doğum sonrasındaki ilk doktor kontrolüne de mutlaka katılarak, doğum sonrası memnuniyeti ve varsa sorunları gözlemler.

Sonuçlar

2011-2015  yılları arasında Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi olarak toplam 89 aileye hizmet verdik. Başvuran annelerin yaş ortalaması 32 olarak bulundu. Nerdeyse tüm gebeler yüksekokul mezunu ve çalışan annelerdi. Gebelerin 13 tanesinin ikinci hamileliği (%14) , iki tanesinin üçüncü hamileliği (%2, kalan 74 (%83) tanesinin ilk hamileliğiydi. Bunlar arasında 6 SSVD (Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum) adayı vardı.  5 gebe ilk doğumunu sezaryenle yapmıştı. Bir gebe ise 2 kez sezaryen ile doğum yapıp üçüncü de vajinal doğum istiyordu. Gebelerin içinde iki tane ikiz, 2 tane makat prezentasyonu vardı.

Doğumların tümü 24 saat tüm nöbetçi ekiplerin olduğu özel hastanede gerçekleşti. Doğum sonuçlarına baktığımızda toplamda sezaryen oranı 17/89 (%19.1) bulundu. Primer sezaryen oranına ise 14/89 (% 15.7) olarak gerçekleşti.

72 vajinal doğum arasında 13 gebe suda doğum, 3 gebe başarılı SSVD doğumu, 2 gebe ikiz doğum, 2 gebe lotus, 1 gebe primer makat  doğum yaptılar.

Sezaryen nedenleri için 8 bebekte oksiput posterior, 2 bebekte iri bebek, 3 bebekte uzamış travay, 1 bebekte kordonda düğüm, 3 bebekte eski sectio ve ilerlemeyen travay tanıları konuldu. (Grafik1) Doğumda müdahalelerin hiçbiri rutin uygulanmadı. (Tablo1) Müdahale oranları %4-12 arasında değişti. Epizyotomi yapılma sebeplerinin arasında iri bebek ve çıkımda bradikardi ağırlıklıydı. Vakum uygulamalarının hepsi çıkımda basit vakum uygulamaları şeklindeydi. Travmatik olacağı düşünülen vakalarda sezaryen tercih edildi.

6 SSVD adayından 3 tanesi vajinal doğum yaptılar. SSVD oranı 3/6 (%50) oldu. Bunlardan bir tanesi daha önce iki kez planlı sezaryen ile doğum yapmıştı. Diğer 3 gebede doğumlar kendiliğinden başladılar ancak aktif travayda uzun süre servikal açılmanın olmaması üzerine sezaryen kararı alındı.

Doğumların 1 bebek hariç tamamında doğar doğmaz Ten Tene Temas sağlandı. Çıplak cilt teması sonrasında bebek ilk muayeneleri anne kucağında yapıldı. İlk emzirmeler doğum odasında kendiliğinden oldu. Bebekler 30-60 dakika annelerinden hiç ayrılmadılar. 42 haftalık indüksiyon ile doğan bir bebekte doğum sonrası solunum problemi nedeni ile 16 saat küvöz bakımı yapılmak zorunda kalındı.

Sezaryen gereken annelerin hepsine epidural anestezi tercih edildi. Babalar ameliyathaneye alındılar. Ameliyathane 22-23 dereceye kadar ısıtıldı. Ameliyat sonrası ilk bakımlar yapıldıktan sonra bebekler yine çıplak olarak Ten Tene Temas için anne göğsüne konuldu. İlk emzirme orada gerçekleşti. Anne odasına çıkana kadar, asansör dahil olmak üzere bebek-anne teması hiç kesilmedi.

 

Grafik 1: Sezaryen nedenleri

 

 

Tablo 1: Müdahale oranları

Müdahaleler

Sayı

Yüzde

Epizyotomi

 

Perine hasarı yok

1.derece yırtık

2.derece yırtık

3 ve 4.derece yırtık

 

9

 

33

23

7

0

%12.5

 

%45.8

%31.9

%9.7

%0

Epidural Analjezi

3

%4.1

Doğum başlatma

6

%8.3

Travayda augmantasyon

6

%8.3

Vakum

6

%8.3

 

Doğum sonrasında 3 annede atoni gelişti ve ilaç tedavisi yeterli oldu.  Hiçbir annede doğum sonrası depresyon gelişmedi. Doğum şeklinden bağımsız olarak tüm annelerde kararlara aktif katılım ve destek sayesinde doğumdan memnuniyet en üst düzeyde gözlemlendi.

 

Tartışma

Bir doğum modelinin işlevini gösterebilmek için hem yüksek doğum sayılarına hem de karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç duyulur. Burada verdiğimiz doğum sayıları bir yorum yapabilmek için yeterli olmadığını düşünüyoruz ancak doğum modelinin anlatılması açısından yine de fikir verecektir.

Doğumların neredeyse tümü tek bir özel hastanede gerçekleştirilmiştir. Yani karşılaştırma olarak bu hastanenin doğum ve müdahale oranları kullanılabilir. Bu özel hastanenin son 4 yıllık sezaryen oranları %60-70 arasında değişmektedir. Bu açıdan bakıldığında uyguladığımız doğum modelinin (sezaryen oranı %19.1) sezaryen oranlarını mortalite ve morbiditeyi arttırmadan 3 kat düşürdüğünü söylemek mümkündür.

Doğumdaki müdahale oranlarına baktığımızda keşkesiz doğum modelinde birebir destek sağlaması açısından epidural analjezi kullanımını %4 seviyesinde, vakum kullanımı %8.3,  epizyotomi oranları da ek bir komplikasyon yaratmadan %10 seviyesinde tutulması başarılmıştır. Hastanedeki diğer doğumlardaki müdahale oranları ile kıyaslandığında (epidural analjezi %58.4, epizyotomi % 85.3, vakum uygulaması % 20.2) belirgin bir düşüş vardır. Ancak doğum sayıları ve araştırma yöntemi istatistiki farkları ortaya koymak için yeterli değildir.

Özellikle epizyotomi başta olmak üzere birçok doğum müdahalesi istenilen seviyelerde gerçekleşmiştir. Bunda eğitim ve desteğin önemi büyüktür. Perine hasarının önlenmesi amacı ile tüm anneler 36 haftadan itibaren hasarı önlediği gösterilen perine masajı uyguladılar. (9) Bazı gebelerde ise yine perine travmasını azalttığı gösterilen perineye ılık kompres uygulaması yapıldı.(10) Suda doğumlar da ise bu durum zaten kendiliğinden oluştu. Doğumun ikinci evresinde ve özellikle başın çıkımı sırasında doğal akışa bırakılması ve doğum anında glottis açık nefes tekniğinin kullanılması ileri derece yırtık oluşmasını önleyen en önemli faktörlerden biri olmuştur. Bu nefes tekniği ve aile uyumu yine doğum öncesi verilen eğitimler ve doğum anındaki birebir destek sayesinde olmuştur.

Keşkesiz doğum modelinde özellikle ailelerin otonomisi korunmuş ve kararlara aktif katılımları da sağlanmıştır. Aileler doğum tercihlerinin önceden konuşulması sırasında her bir müdahalenin artı ve eksileri konusunda bilgilendirilmiş, bu kararların uygulanması sırasında da sorumluluk almışlardır. Bu durum doğumdan memnuniyeti en çok arttıran faktörler arasındadır. (1)

Doğumda birebir ebe desteği doğum hizmetlerinde istenilen bir uygulamadır. Bunun yanında bu desteği veren kişi ilaç dışı rahatlatıcı teknikler konusunda eğitimli ise ek olarak birçok avantajı olacaktır. Hodnett E.D.’nin 2011 Cochrane çalışmasında Doğumda Birebir Destek incelenmiştir.(11) 21 çalışmada 15000 gebe incelenmiş ve bunun sonucunda standart bakım ile kıyaslandığında sürekli birebir destek verilen gebelerde vajinal doğum ve doğumdan memnuniyetin arttığı, analjezi, müdahale ve sezaryen oranlarının azaldığı, doğum süresinin kısaldığı saptanmıştır. Bu desteği veren kişiler ebe, eş, doula, hemşire, doğum eğitmeni olabilir. Keşkesiz doğum modeli ve ekibinde birebir destek olarak ebe tercih edilmiştir. Bu sayede doğum takiplerinin bir çoğu ailenin isteği üzerine evde başlamış, ebe evin anneye güven veren ortamında hem medikal hem de zihinsel destek imkanı sunmuştur. Böylece öncelikle hastaneye erken transferler önlenmiştir. Ebe bir yandan medikal bilgileri doktora iletirken, diğer yandan da ilaç dışı rahatlatıcı teknikler sayesinde annenin ağrı algısını azaltıcı rol de üstlenmiştir. Hastane transferleri ailenin yapısı, ortamı ve doğumun risklerine bağlı olarak değişmiştir. Tüm bu uygulamalar sayesinde doğumda ağrı kesici ilaç kullanımı %4 epidural analjezi dışında olmamıştır. Ağrı nedeni ile sezaryen kararı alınmamıştır.

Doğum psikoloğunun çalışmaları Keşkesiz Doğum Ekibi’ni dünyadaki diğer doğum ekiplerinden farkıdır. Prenatal psikologlar genellikle anne ile doğum öncesinde çalışırlar. (12) Dünyada ilk kez bir doğum psikoloğu hazırladığı gebelerin doğumlarında bizzat bulunmuş, hem ailenin hem de doğum ekibinin doğumdan keşkesiz çıkması için aktif çalışmıştır. Doğum psikoloğunun rol alması tüm ekibin aileyi çok daha yakından tanımasını sağlamıştır. Böylece annenin geçmişten getirdiği ve geleceğe ait olabilecek birçok korkusu temizlenmiştir. Ayrıca ekibin diğer üyeleri, doğum psikoloğundan gelen bilgiler doğrultusunda anneye yaklaşımlarında bireysel değişikliklere uyum sağlamıştır. Doğum psikoloğu aynı zamanda akrabalar ile aile arasında köprü görevi görerek hem ailenin mahremiyetini korumuş, hem de sağlık ekibinin daha özgür çalışabilmesi için bir ortam hazırlamıştır. Akrabalarla daha önceki görüşmeler bu iletişimin sağlanmasında önemli bir rol oynamıştır. Sürekli düzenli bilgi aktarılması sayesinde akrabalarla sağlık personeli arasında olabilecek olası çatışmalar da sıfırlanmıştır.

Doğum psikoloğunun bir diğer rolü de ilerlemeyen doğumlarda olası zihinsel blokajları açığa çıkarmaktır. Doğum anında ortaya çıkan geçmiş tecrübelerden kalan tedirginlikler veya hem doğum hem de doğum sonrası ile ilgili korkuların doğumları durdurabildiğini biliyoruz. (13) Burada ortaya çıkan sempatik sistem hakimiyeti bir yandan oksitosin salınımını durdurabilmekte, diğer yandan da servikal açılmayı engelleyebilmektedir. Bu durumlarda yapılan kısa ve derin psikodrama çalışmaları bazı gebelerde sempatik sistem hakimiyetinin kırılmasını ve doğumların kendiliğinden ilerlemesini sağlamıştır. Belki de doğumda indüksiyon kullanımının azlığı bu teori ile açıklanabilse de vaka sayısının yetersiz olması ve değişkenlerdeki çeşitlilikler bu konuda bilimsel bir kanıt sunulmasını engellemektedir. Yine de ilerde akademik çalışmalar için ilginç bir konu başlığı olacağını düşünüyoruz.

Birebir takibin devam etmesi sayesinde özellikle doğum sonrası duygu değişimi ve depresyon konusunda ciddi bir vaka ile karşılaşılmamıştır. Doğum sonrası memnuniyet gerek vajinal sorunsuz doğumlar, gerek müdahaleli doğumlar gerekse sezaryenler sonrasında en üst seviyede tespit edilmiştir. Ancak bu verilerin güvenliği kanıtlanmış ölçekler ile yapılması daha uygundur. Bu amaçla bir çalışma planlanmıştır ve uygulama aşamasına yakında geçilecektir.

Ailelerin tümünün vajinal ve mümkünse doğal doğumu istemesi de çalışma grubunun niteliğini değiştirmektedir. Zaten doğum isteyen ailelerde istatistiklerin anlamlı olarak farklı olacağı eleştirisi kolayca yapılabilir. Bunun araştırılması amacı ile rastgele seçilmiş gebelerde model ve ekibin etkinliğinin test edilebileceği bir çalışma düzenlenebilir.

Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi tamamen özel çalışma koşullarında ortaya çıkmış ve aileler tarafından finanse edilmiştir. Birçok özel çalışan doktor aldıkları eğitimler sonrasında kendi ekiplerini oluşturmaya başlamışlardır. Bu sayede bu doğum modelinin daha fazla aileye ulaşması bireysel anlamda da olsa mümkün olacaktır. Bu doğum modelinin daha yoğun çalışan özel ve devlet hastanelerinde uygulanabilirliği için de şartlar yavaş yavaş oluşmaya başlamıştır. Sağlık Bakanlığı bünyesinde desteklenen Anne Dostu Hastane projesinde her ailenin mahremiyetinin sağlandığı tek kişilik doğum odaları hayata geçirilmeye başlanmıştır.(8) Yine bu hastanelerde birebir ebe desteği verilmesi, annenin kararlara aktif katılımı, dilediği pozisyonda doğum, müdahalelerin rutin yapılmaması, multidisipliner yaklaşımlar, ailelerin doğum istatistiklerine ulaşım hakkı kurallar arasındadır. Bu kuralların kağıt üstünde kalmayıp gerçek anlamda hayata geçirilmesi sayesinde Keşkesiz Doğum Modeli hastanelere de yayılabilir. Bunun için gerekli personel mevcuttur. Uygun eğitimlerle annelere aynı hizmetin verilmesi sağlanabilir.

Keşkesiz Doğum Modeli ve Ekibi anne ve bebeği merkezde tutan, morbidite ve mortaliteyi arttırmadan doğumda müdahale ve sezaryen oranlarını düşürebileceğimiz bir doğum modelidir. Hedefin sadece rakamsal olarak sezaryen oranlarının azaltılması olduğu projelerde travmatik doğum oranlarının arttığını ve doğumdan memnuniyetin azaldığını görmekteyiz. Bu yüzden Keşkesiz Doğum Modeli her ne kadar bu oranlarda azalmayı sağlasa da sayısal anlamda bir hedefe odaklanan bir model değildir. Başta aile ve bebek başta olmak üzere doğuma şahit olan herkesin yani doktorun, ebenin, hemşirenin, psikoloğun, doğum destekçilerinin de doğumdan keşkesiz çıkması hedeflenmiştir. Keşkesiz doğumların keşkesiz gelecekler yaratacağına olan inancımızla bu doğum modelinin gelecekte morbidite ve mortalite oranlarını yükseltmeden hem sezaryen ve müdahale oranlarını kendiliğinden azaltacağını, hem doğumdan memnuniyeti arttıracağını, hem de bozulan doktor – aile arasındaki güveni yeniden sağlayacağını düşünüyoruz. Bu yazıda ilk verilerimizi paylaştığımız uygulamalar konusunda keşkesiz doğum modeli ve ekibinin güvenilirliğini ve sonuçlarını daha bilimsel ortaya koymak için, ilerde randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

 

 

 

 

 

 

Kaynaklar

  1. Hodnett EDPain and women's satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S160-72.
  2. Cheyney M, Bovbjerg M, Everson C, Gordon W, Hannibal D, & Vedam S. Outcomes of care for 16,984 planned home births in the United States: The Midwives Alliance of North America Statistics Project, 2004-2009. Journal of Midwifery & Women’s Health 2014
  3. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women Jane Sandall,Hora Soltani, Simon Gates, Andrew Shennan, Declan Devane Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Published Online: 21 AUG 2013
  4. Evaluation of 280 000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study      MP Amelink-Verburg, SP Verloove-Vanhorick, RMA Hakkenberg, IME Veldhuijzen, Bennebroek        Gravenhorst and SE Buitendijk 2007
  5. Davis Floyd R. 2001 The Technocratic,Humanistic, and Holistic Models of Birth. International Journal of Gynecology and Obstetrics 75. Suppl no 1:S5-S23
  6. Coalation for Improving Maternity Care CIMS www.motherfriendly.org
  7. İnternational MotherBaby Childbirth Inıtiative  www.imbci.org
  8. http://kadinureme.thsk.saglik.gov.tr/daire-faaliyetleri/803-anne-dostu-hastane-programı.html
  9. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma – 2013 Cochrane
  10. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma 2011 Cochrane
  11. Continuous support for women during childbirth– 2011 Cochrane  Hodnett E.D.
  12. The Association For Prenatal And Perinatal Psychology And Health www.birthpsychology.com
  13. Childbirth Without Fear: The Principles and Practice of Natural Childbirth by Grantly Dick Read

 

 

Op.Dr. Hakan Çoker Kadın Hast. Ve Doğum Uzmanı

İstanbul Doğum Akademisi Kurucusu

Lamaze, HypnoBirthing, Active Birth, Keşkesiz Doğum Eğitmeni

 

Uzm.Psk.Neşe Karabekir

İstanbul Doğum Akademisi Kurucusu

Psikodramatist, Lamaze, HypnoBirthing, Active Birth, Keşkesiz Doğum Eğitmeni

 

Ebe Serpil Varlık

Active Birth, HypnoBirthin,  Keşkesiz Doğum Eğitmeni

 

0212 240 5935 ( hafta içi 10.00 -18.00)

Valikonağı Cad. Hayat Apt. No:149/3 Kat:-2Nişantaşı / İstanbul

İLETİŞİM FORMU

FacebookTwitterInstagram
© 2013-2022 İstanbul Doğum Akademisi Tüm Hakları Saklıdır.
Ceviz Bilişim