DOĞUMDAN SONRA GEÇ UMBLİKAL KORDON KLEMPLENMESİ - ÇEVİRİ
Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth
https://www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Delayed-Umbilical-Cord-Clamping-After-Birth
ÖZET
Geç umblikal kordon klemplenmesi, miad ve prematüre bebekler için yararlı gibi görünmektedir. Miad bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenmesi doğumdaki hemoglobin düzeylerini artırır ve yaşamın ilk birkaç ayındaki demir depolarını iyileştirir; bunun da gelişimsel sonuçlar üzerinde olumlu bir etkisi olabilir. Bu gruptaki bebeklerde, fototerapi gerektiren sarılıkta küçük bir artış vardır. Bu nedenle, miad bebeklerde geç umblikal kordon klemplenmesini uygulayan sağlık hizmeti sunucuları, yeni doğan sarılığı izlem ve tedavisi için gerekli mekanizmaların mevcut olmasını sağlamalıdır. Prematüre bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenmesi; daha etkin geçiş dönemi kan dolaşımı, kırmızı kan hücreleri hacminin daha iyi sağlanması, azalmış kan transfüzyonu ihtiyacı ve daha düşük nekrotizan enterekolit ve intraventriküler kanama insidansı dahil önemli yenidoğan faydaları ile ilişkilidir. Geç umblikal kordon klemplenmesi, ne postpartum kanama riski artışı veya doğumda artmış kan kaybı ile; ne de postpartum hemoglobin düzeylerinde veya kan transfüzyonu ihtiyacında bir farklılık ile ilişkili değildir. Çoğu yeni doğana yararlarını göz önüne alarak ve diğer mesleki kuruluşlarla uyumlu olarak ACOG, şimdi aktif miad ve prematüre bebeklerde umblikal kordon klemplenmesinde doğum sonrası en az 30-60 saniye bir gecikme önermektedir. Geç umblikal kordon klemplenmesini sağlama yeterliliği, kurumlar ve ortamlar arasında farklılık gösterebilir; bu şartlardaki kararlar en iyi, anne-bebek ikilisi bakım ekibi tarafından verilir.
ÖNERİLER
Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Birliği Obstetrik Uygulamalar Komitesi (ACOG), doğumdan sonra umblikal kordon klemplenmesi zamanlaması ile ilgili aşağıdaki önerileri yapmaktadır:
GİRİŞ
1950'lerin ortalarından önce, ‘erken klempleme’ terimi doğumun ilk 1 dakikası içerisinde kordonun klemplenmesi ve ‘geç klempleme’ terimi doğum sonrası 5 dakikadan daha geç kordonun klemplenmesi olarak tanımlandı. Doğum sonrası kan hacmi değişiklikleri üzerine yapılan bir dizi küçük çalışmada, doğum sonrası ilk 3 dakikada plasentadan yenidoğana 80-100 ml kan transfer olduğu (1, 2)ve bu kan hacmi transferinin %90 kadarının, sağlıklı miad bebeklerde ilk birkaç nefeste gerçekleştiği(3) bildirildi. Bu ilk gözlemler ve optimal zamanlamaya ilişkin spesifik önerilerin olmaması nedeniyle, doğum ile umblikal kordon klemplenmesi arasındaki mesafe kısaltılmaya başlandı ve doğumdan hemen sonra, genellikle 15-20 sn içinde, umblikal kordonun klemplenmesi yaygın uygulama haline geldi. Ancak; hem kan hacmi, oksijenasyon ve arteryal basınç ile ilgili fizyolojik çalışmalar, hem de miad ve prematüre bebeklerde daha güncel randomize kontrollü çalışmalar, geç umblikal kordon klemplenmesine (Doğumdan en az 30-60 saniye sonra kordonu klemplemek olarak tanımlanmaktadır.) karşı, hemen klemplemenin etkilerini değerlendirmiştir (4, 5). Geç umblikal kordon klemplenmesi, miad ve prematüre bebekler için yararlı görünmektedir. Miad bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenmesi, doğumdaki hemoglobin düzeylerini artırır ve yaşamın ilk birkaç ayındaki demir depolarını iyileştirir; bunun da gelişimsel sonuçlar üzerinde olumlu bir etkisi olabilir. Prematüre bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenmesi uygulandığı zaman intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit oranları daha düşüktür ve daha az yenidoğan kan nakline ihtiyaç duyar. Bu giderek artan kanıtlar; bazı mesleki kuruluşların, miad ve prematüre bebeklerde geç umblikal kordon klemplenmesini önermesine rehberlik etmiştir. Örneğin, Dünya Sağlık Örgütü (WHO); pozitif basınçlı ventilasyona ihtiyaç duymayan miad ve prematüre bebeklerde, umblikal kordonun doğum sonrası 1 dakikadan erken klemplenmemesini önermektedir. Amerikan Pediatri Akademisi’nin son ‘Yenidoğan Resusitasyon Programı’ yönergeleri, çoğu aktif miad ve prematüre bebek için, en az 30-60 saniye geç umblikal kordon klemplenmesini önermektedir. Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Kraliyet Birliği (RCOG) de sağlıklı miad ve prematüre bebeklerde, umblikal kordon klemplenmesinin doğum sonrası en az 2 dakika geciktirilmesini önermektedir. Ayrıca, Amerikan Hemşire-Ebeler Birliği de miad ve prematüre bebeklerde umblikal kordon klemplenmesinin doğum sonrası 2-5 dakika geciktirilmesini önermektedir (6). Geç umblikal kordon klemplenmesinin evrensel uygulanması endişeleri artırmıştır. Umblikal kordon klemplenmesinde gecikme, özellikle prematüre bebeklerde, gerektiğinde, zamanında resüsitasyon girişimlerini geciktirebilir. Ancak; doğum sonrası plasenta gaz değişimi yapmaya devam ettiğinden, hasta ve prematüre bebekler plasental transfüzyonun devam etmesinden kaynaklanan ek kan hacminden büyük olasılıkla çok fazla yarar sağlarlar.Bir başka endişe, umblikal kordonun klemplenmesinde bir gecikmenin aşırı plasental transfüzyon olasılığını artırabileceğidir. Bugüne kadar, literatür polisitemi veya sarılıkta bir risk artışının kanıtını gösterememiştir; ancak, bazı çalışmalarda miad bebeklerde fototerapi kriterlerini karşılayan sarılık oranı bir parça daha yüksektir. Çoğu yenidoğana yararlarını göz önüne alarak ve diğer mesleki kuruluşlarla uyumlu olarak ACOG, şimdi aktif miad ve prematüre bebeklerde umbilical kordon klemplenmesinde doğumdan sonra en az 30-60 saniye bir gecikme önermektedir.
YENİDOĞAN SONUÇLARI
Miad bebeklerdeki fizyolojik çalışmalar, doğum sonrası 1 dakikada yaklaşık 80 mL kanın plasentadan transferinin gerçekleştiğini ve doğum sonrası 3 dakikada yaklaşık 100 mL'ye ulaştığını göstermiştir (7-9). Yenidoğanın aldığı ilk nefeslerin, bu plasental transfüzyonu kolaylaştırdığı görülmektedir (10). Geç umblikal kordon klemplenmesi boyunca Doppler Ultrasonografi ile değerlendirilen umblikal kordon kan akım paternleri ile ilgili güncel bir çalışma (11), yenidoğanın ilk nefesleri sırasında plasental transfüzyonda, akciğer şişmesiyle oluşan negatif intratorasik basınç nedeniyle olduğu düşünülen belirgin bir artışı göstermiştir. Bu ek kan, vücut ağırlığının 40-50 mg/kg’ı miktarındaki fizyolojik demiri sağlar. Bu ekstra demirin, yaşamın ilk yılında demir eksikliğini azalttığı ve önlediği gösterilmiştir (12). Bebeklik ve çocukluk döneminde demir eksikliği; bilişsel, motor ve davranışsal gelişimde geri dönüşümsüz olabilen bozukluklarla ilgilidir (13). Çocukluk döneminde demir eksikliği, özellikle düşük gelirli ülkelerde yaygın olmakla birlikte; oranların %5 ile %25 arasında olduğu yüksek gelirli ülkelerde de yaygındır (13).
Doğum sonrası daha uzun bir plasental transfüzyon süresi, doku ve organ onarımı için gerekli olan immünoglobülinlerin ve kök hücrelerin transferini de kolaylaştırır. Immünoglobulinlerin ve kök hücrelerin transferi, prematüre doğumda sık görülen hücresel hasar, enflamasyon ve organ fonksiyon bozukluğundan sonra özellikle yararlı olabilir (14, 15). Bu yararların önemi daha fazla araştırmayı gerektirir, ancak hematopoietik ve pluripotent kök hücre ailelerinin bu fizyolojik rezervi, bebek için daha sonraki yaşamında iyileştirici etkiler ve yarar sağlayabilir(16).
Prematüre Bebeklerde Klinik Araştırmalar
Prematüre bebeklerde umblikal kordon klemplenmesinin zamanlaması üzerine 2012 tarihli bir sistematik derleme; gebeliğin 24. ve 36. haftaları arasında doğan 738 bebeğin dahil edildiği 15 nitelikli çalışmanın sonuçlarını inceledi (4). Bu derleme, geç umblikal kordon klemplenmesini, 30 saniyeden daha fazla ama maksimum 180 saniyelik bir gecikme olarak tanımladı ve geç kordon klemplenmesine ek olarak umblikal kordon sıvazlama yöntemini de içeren bazı çalışmalara yer verdi. Geç umblikal kordon klemplenmesi, anemiden dolayı transfüzyon gereken bebeklerle daha az ilişkiliydi (7 çalışma, 392 bebek; relatif risk [RR], 0.61; %95 güven aralığı [CI], 0.46-0.81). Hem intraventriküler kanama (ultrasonografik tanı, tüm seviyeler) (10 çalışma, 539 bebek; RR,% 0.59; % 95 GA, 0.41-0.85), hem de nekrotizan enterokolit (5 çalışma, 241 bebek; RR, 0.62; % 95 CI, 0.43-0.90) insidansı; hemen umlikal kordon klemplenmesi ile karşılaştırıldığında daha düşüktü. Maksimum bilirubin düzeyleri geç umblikal kordon klemplenen gruptaki bebeklerde daha yüksekti, ancak gruplar arasında fototerapi ihtiyacında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Bebek ölümü, ağır (derece 3-4) intraventriküler kanama ve periventriküler lökomalazi sonuçları yönünden, belirlenen gruplar arasında belirgin bir fark saptanmadı; ancak birçok çalışma, eksik kayıt ve geniş güven aralıklarından etkilenmişti.
Hastaneden taburculuk sonrası sonuçlar, 7. ayda (doğumdaki gebelik haftasına göre düzeltilen) ortalama Bayley II skorlarında gruplar arasında anlamlı fark bulunamayan ve (58 çocuk dahil edilen) küçük bir çalışmada bildirildi (4).Başka bir çalışmada, gebeliğin 32. haftasından önce doğan bebeklerde geç umblikal kordon klemplenmesi, düzeltilmiş yaşın 18-22 aylarında, iyileşmiş motor fonksiyonla ilişkiliydi(17).
Term Bebeklerde Klinik Araştırmalar
2013 Cochrane derlemesi, 3.911 kadın ve onların tekiz bebeklerini içeren 15 klinik çalışmada, umblikal kordon klempleme zamanının miad yenidoğan sonuçlarına etkisini değerlendirdi (5). Bu inceleme, erken umblikal kordon klemplemeyi doğum sonrası 1 dakikadan daha erken; geç umblikal kordon klemplemeyi 1 dakikadan daha geç veya kordon atımı durduktan sonra klemplemek olarak tanımladı. Derlemeciler, erken umblikal kordon klemplenen gruptaki yenidoğanların, hem doğumda (ağırlıklı ortalama fark -2.17 g/dL; %95 GA, -4.06 - 0.280) hem de doğum sonrası 24-48 saatte (ortalama fark -1.49 g/dL; %95 GA, -1.78 ila -1.21) önemli ölçüde daha düşük hemoglobin konsantrasyonlarına sahip olduğunu buldular. Buna ek olarak; erken umblikal kordon klemplenenen bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenen grupla karşılaştırıldığında, ilk 3-6 ayda demir eksikliği bulunması olasılığı daha yüksekti (RR, 2.65; %95 GA, 1.04-6.73).
İki grup arasında polisitemi oranında fark yoktu ve genel sarılık oranları farklı değildi; ancak fototerapi gerektiren sarılık, erken umblikal kordon klemplenen bebekler arasında daha az yaygındı (Geç kordon klemplenen gruptaki % 4.36’ya karşı erken kordon klemplenen gruptaki bebeklerin % 2.74'ü; RR, 0.62; %95 GA, 0.41-0.96). Ancak; yazarlar, miad bebeklerde geç umblikal kordon klemplenmesinin yararı göz önüne alındığında, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının veya diğer obstetrik bakım sağlayıcılarının sarılığı izlemek ve tedavi edebilmek yeterliliğine sahip olması koşuluyla, geç kordon klemplenmesinin genel olarak faydalı olduğu sonucuna varmışlardır.
Geç umblikal kordon klemplemenin uzun dönem etkileri sınırlı sayıdaki çalışmada değerlendirilmiştir. 4 aydan 4 yaşa kadar değerlendiren tek bir kohortta (13, 18, 19), 4 aylık ve 12 aylık hastalarda nörogelişim skoru, umblikal kordon klemplenmesi zamanlamasına göre farklılık göstermemiştir. 4 yaşta, erken umblikal kordon klemplenen gruptaki çocuklar geç umblikal kordon klemplenen grupla karşılaştırıldığında, sosyal ve ince motor alanlarda bir miktar düşük puan almıştır (13).
MATERNAL SONUÇLAR
Hemen umblikal kordon klemplenmesi, doğumun üçüncü evresinde diğer aktif yönetim stratejileri ile birlikte, doğum sonu kanamayı azaltmak için geleneksel olarak uygulanmıştır. Bundan dolayı, geç umblikal kordon klemplenmesinin maternal kanama riskini artırabileceği endişesi ortaya çıkmıştır. Ancak, son veriler bu endişeleri desteklemez. 2.200’den fazla kadını içeren beş çalışmanın derlemesinde; geç umblikal kordon klemplenmesi, ne artmış postpartum kanama riski veya doğumda artmış kan kaybı ile; ne de postpartum hemoglobin düzeyinde veya kan nakli ihtiyacında bir farklılık ile ilişkili değildi (5). Ancak, artmış kanama riski olduğunda (örneğin, plasenta previa veya plasenta dekolmanı), geç umblikal kordon klemplenmesinin faydaları, kadının zamanında hemodinamik stabilizasyon ihtiyacı ile dengelenmek zorundadır (Tablo 1).
Tablo:1Hemen Umblikal Kordon Klemplenmesi Düşünülmesi veya Bireyselleşmiş Bakım Gereken Klinik Durumlar
|
Anne Kaynaklı |
|
|
Fetus / Yenidoğan Kaynaklı |
|
|
IUGR: İntrauterin Gelişme Kısıtlılığı |
|
Geç Umblikal Kordon Klemplemesi Süreci ve Tekniği
Geç umblikal kordon klemplenmesi; taze, oksijenlenmiş kanın plasental transfüzyonla yenidoğana pasif olarak akışına izin veren basit bir işlemdir. Geç umblikal kordon klemplenmesi sırasında yenidoğanın pozisyonu, yerçekiminin plasental transfüzyonu kolaylaştırdığı varsayımına dayanarak, genellikle plasenta seviyesinde veya altında olmuştur (20, 21). Ancak, vajinal yolla doğan sağlıklı miad bebeklerdeki güncel bir çalışma; anne karnına veya göğsüne konulan yenidoğanların, introitus düzeyinde tutulan bebeklere kıyasla daha düşük bir transfüzyon hacmine sahip olmadığını buldu (22). Bu; umblikal kordon klemplenmesini beklerken, hemen ten tene temas (TTT) yapılmasının uygun olduğunu göstermektedir. Sezaryen doğum durumunda, yenidoğan anne karnına ya da bacaklarına yerleştirilebilir veya cerrah ya da asistan tarafından umblikal kordon klempleninceye kadar plasenta seviyesine yakın tutulabilir.
Geç umblikal kordon klemplenmesi sırasında; kurulanması, ilk solunumu veya ağlaması için uyarılması, ten tene temas ile normal sıcaklığının korunması ve bebeğin kuru bez ile örtülmesi dahil olmak üzere yenidoğanın erken bakımı başlatılmalıdır. Sekresyonlar yalnızca, bol miktarda veya solunum yolunu tıkamış gibi görünüyorsa temizlenmelidir. Mekonyum varsa ve bebek doğumda aktifse, geç umblikal kordon klemplenmesi için planlar devam edebilir. APGAR zamanlayıcı, geçen zamanı takip etmek ve doğum ile kordon klemplenmesi arasında en az 30-60 saniyelik bir süre sağlamak için yararlı olabilir.
Geç umblikal kordon klemplenmesi, yenidoğanın doğumundan sonra, maternal kanamayı en aza indirmek için uterotonik ajanların kullanımı da dahil doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimini engellememelidir. Anormal plasentasyon, plasenta dekolmanı veya umblikal kordon kopması gibi plasental dolaşımın zarar gördüğü durumlarda, hemen kordon klemplenmesi uygundur. Aynı şekilde maternal hemodinamik istikrarsızlık veya yenidoğanın ısıtıcı altında acil resüsitasyon gereksinimi, hemen umblikal kordon klemplenmesinin bir endikasyonudur(Tablo 1). Yenidoğan uzmanı ile iletişim şarttır.
Geç umblikal kordon klemplenmesini sağlama yeterliliği, kurumlar ve ortamlar arasında farklılık gösterebilir; bu şartlardaki kararlar, en iyi anne-bebek ikilisi bakım ekibi tarafından verilir. Verilerin sınırlı olduğu ve umblikal kordon klempleme zamanlamasına ilişkin kararların bireyselleştirilmesi gereken çeşitli durumlar söz konusudur (Tablo 1). Örneğin, anormal umbilikal arter Doppler öçümüyle beraber fetal büyüme kısıtlığı durumunda ya da uteroplasental akım veya umbkikal kordon akımının risk altında olduğu diğer durumlarda; yenidoğan ve doğum ekibi arasındaki bir müzakere, hemen veya geç umblikal kordon klemplenmesinin yararları veya göreceli risklerini değerlendirmeye yardımcı olabilir.
Geç umblikal kordon klemplenmesinin umblikal kordon pH ölçümleri üzerindeki etkisine ilişkin veriler biraz çelişkilidir. İki çalışma, umbilikal arter pH'sında küçük ancak istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş ileri sürmektedir (geç umbilikal kordon klemplenmesi ile yaklaşık 0.03'lük bir düşüş) (23, 24). Ancak; 116 bebekten oluşan daha geniş bir çalışmada, umblikal kordon pH düzeylerinde fark bulunamamıştır ve umblikal kordon klemplenmesi geciktirilen bebeklerde, umbilikal arter pO2 düzeylerinde bir artış bulunmuştur (25). Bu çalışmalar, doğumda resüsitasyona ihtiyaç duymayan bebekleri kapsamaktadır. Geç umblikal kordon klemplenmesinin, aktif olmayan bebeklerde kordon pH'ını etkileyip etkilemeyeceği, daha fazla çalışma gerektiren önemli bir konudur.
Umblikal Kordon Sağımı
Umblikal kordon sağımı veya sıyrılması, hızlı bir zaman diliminde -genellikle 10-15 saniyeden daha az- yenidoğana artmış plasental transfüzyon sağlamanın bir yöntemi olarak düşünülmüştür. Bu yöntem; acil yenidoğan resusitasyonu gerektiğinde veya maternal hemodinamik istikrarsızlık oluştuğunda olduğu gibi, umblikal kordon klemplenmesinin 30-60 saniyelik gecikmesinin çok uzun olabileceği durumlara özel bir başvurudur. Ancak umblikal kordon sağımı, geç umblikal kordon klemplenmesi kadar ayrıntılı araştırılmamıştır. 501 prematüre bebeği kapsayan, 7 çalışmanın güncel bir meta-analizinde (26), umbilikal kord sağımı ile hemen kordon klemplenmesi (6 çalışma) veya geç umblikal kordon klemplenmesi (1 çalışma) karşılaştırılmıştır. Umblikal kordon sağımı yöntemi, kordonun sağılma sayısı, sağılan kordon bölümünün uzunluğu ve kordonun sağımdan önce veya sonra klemplenip klemplenmediği açısından çalışmalarda önemli ölçüde değişiklik göstermektedir.Analizler, umblikal kordon sağımı gruplarındaki bebeklerin daha yüksek hemoglobin düzeylerine sahip olduğunu ve yan etkilerde artış olmaksızın intraventriküler kanama insidansının azaldığını göstermiştir. Umblikal kordon sağımını doğrudan geç umblikal kordon klemplenmesi ile karşılaştıran alt grup analizler, bu gruplardaki küçük sayılar yüzünden gerçekleştirilememiştir. Birçok takip eden çalışma yayınlanmıştır. Miad bebeklerde geç umblikal kordon klemplenmesini umblikal kordon sağımı ile karşılaştıran güncel bir araştırma, her iki yöntemin de hemoglobin ve ferritin düzeyleri üzerinde benzer etkileri olduğunu göstermiştir (27).Gebeliğin 32. haftasından önce doğan bebekleri değerlendiren bir başka güncel araştırma; sezaryenle doğan bebeklerde umblikal kordon sağımının, geç umblikal kordon klemplenen grupla karşılaştırıldığında daha yüksek hemoglobin seviyeleri ve iyileşmiş kan basıncı ile ilişkili olduğunu göstermiştir; ancak vajinal doğanlarda farklılık görülmemiştir (28). Küçük bir çalışmada değerlendirilen uzun süreli (2 yaş ve 3.5 yaş) nörogelişimsel sonuçlar; umbilikal kordon sağımı yapılanlara karşılaştırıldığında, geç umblikal kordon klemplenmesi uygulanan prematüre bebekler arasında fark olmadığını göstermiştir (29). Bu aktif bir araştırma alanıdır ve devam eden bazı çalışmalar, özellikle erken prematüre bebeklerde, umblikal kordon sağımının geç umbilikal kordon klemplenmesiyle karşılaştırıldığında olası yarar ve risklerini değerlendirmektedir. Halen, miad veya prematüre bebeklerde umblikal kordon sağımını desteklemek veya reddetmek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
ÇOĞUL GEBELİKLER
Geç umblikal kordon klemplenmesini değerlendiren klinik araştırmaların çoğu çoğul gebelikleri kapsamamaktadır; bu nedenle bu gruptaki güvenliliği veya yararlılığı ile ilgili çok az bilgi vardır. Çoğul gebelikler, prematüre doğum riskini kendinde var olan risklerle artırdığından, bu yenidoğanlar geç umblikal kord klemplenmesinden belirli yararlar sağlayabilir. Geç umblikal kordon klemplenmesi sırasında, özellikle monokoryonik çoğul gebeliklerde, olumsuz hemodinamik değişiklikler için teorik riskler mevcuttur. Şu anda, çoğul gebeliklerde geç umbilikal kordon klemplenmesini önermek veya karşı çıkmak için yeterli kanıt bulunmamaktadır.
UMBLİKAL KORDON KANI BANKACILIĞI ÜZERİNE ETKİSİ
Geç umblikal kordon klemplenmesinin, umblikal kordon kanı toplama bankacılığı üzerine olan etkisi, yakın zamanda bir kamu kordon kanı bankasında değerlendirilmiştir (30). Araştırmacılar, geç umblikal kordon klemplenmesinin, kordon kanı bağışlarının hacmini ve toplam çekirdekli hücre sayısını önemli ölçüde azalttığını bulmuştur. İlk tarama kriterlerini karşılayan ünitelerin oranı, hemen umblikal kordon klemplenmesinde %39 iken, 60 saniye geç umblikal kordon klemplenen vakalarda önemli ölçüde azalarak %17'ye düşmüştür. Bir hasta ve ailesinin umblikal kordon kan bağışı planlaması durumunda, hemen kordon klemplenmesi, elde edilen kordon kanı verimini artırabilir. Ancak; direkt bağış yapılmayacaksa, doğumda -kordonun erken kesilmemesi ile- kazanılacak ek kan hacminin bebeğe sağladığı faydalar, gelecekte kullanılabilme ihtimaline karşın o kanın bankada saklanmasının faydalarını aşmaktadır.Umblikal kordon kanı bankacılığı düşünen aileler buna göre danışmanlık almalıdır.
GELECEK ARAŞTIRMALAR
Miad ve prematüre bebekleri kapsayan, geç umblikal kordon klemplemesinin yararlarını hemen umblikal kordon klemplenmesi ile karşılaştıran birçok randomize kontrollü çalışmaya rağmen; özel durumlarda umblikal kordon klemplenmesi için ideal zamanlama, daha fazla araştırmayı gerektirir. Örneğin, resusitasyon gereken bebekler plasental transfüzyondan önemli ölçüde yararlanabilir; ama onların acil bakım ihtiyacı, hemen veya geç umblikal kordon klemplenmesi yapılıp yapılmayacağı veya kordon sağımının benzer bir yarar sağlayıp sağlayamayacağı konusunda soruları artırmaktadır. Devam eden plasental dolaşımla yatakbaşı resusitasyonun uygulanabilirliği de önemli bir sorundur. Yenidoğan polisitemisi için risk faktörü olan gebeliklerde ve çoğul gebeliklerde optimal uygulama gibi; doğumdan sonra uterojenik ajanların optimal zamanlamasının umblikal kordon klemplenmesi ile ilişkisi de; daha ileri araştırmalar gerektirir. Son olarak; umblikal kordonun geç klemplenmesi ile ilgili artmış kök hücre ve plazma transfüzyonunun önemi; erken ve uzun dönem bağışıklık, konakçı savunması ve onarımı ile ilgisi gelecek araştırmalar için bir diğer önemli alandır.
SONUÇ
Miad ve prematüre bebekler, geç umblikal kordon klemplenmesinden yarar sağlıyor gibi görünmektedir; bu nedenle, yenidoğan veya maternal endikasyonlar nedeniyle hemen umblikal kordon klemplenmesi gereken durumlar dışında, miad ve prematüre bebeklerde en az 30-60 saniye gecikmeli umblikal kordon klemplenmesi önerilir. Miad bebeklerde, geç umblikal kordon klemplenmesi doğumdaki hemoglobin düzeylerini artırır ve yaşamın ilk birkaç ayındaki demir depolarını iyileştirir; bunun da gelişimsel sonuçlar üzerinde olumlu bir etkisi olabilir. Geç umblikal kordon klemplenmesi uygulanan miad bebeklerde, fototerapi gerektiren sarılıkta küçük bir artış vardır. Bu nedenle geç umblikal kordon klemplenmesini uygulayan obstetrisyen-jinekolog ve diğer obstetrik bakım elemanları yenidoğan sarılığı izlem ve tedavisi için gerekli mekanizmaların mevcut olmasını sağlamalıdır.
Benzer şekilde; kanıtlar, prematüre bebeklerde de en az 30-60 saniye geç umblikal kordon klemplenmesini desteklemektedir. Geç umblikal kordon klemplenmesi, prematüre bebeklerde; daha etkin geçiş dönemi kan dolaşımı, kırmızı kan hücreleri hacminin daha iyi sağlanması, azalmış kan transfüzyonu ihtiyacı ve daha düşük nekrotizan enterekolit ve intraventriküler kanama insidansı dahil önemli yenidoğan faydaları ile ilişkilidir.
Maternal sonuçlar açısından; geç umblikal kordon klemplenmesi, postpartum kanama riskini veya kan transfüzyonu ihtiyacını arttırmaz. Ayrıca; postpartum maternal hemoglobin düzeyleri, hemen umblikal kordon klemplenmesi ile karşılaştırıldığında geç klemplemeden etkilenmez.
References
1. Yao AC, Moinian M, Lind J. Distribution of blood between infant and placenta after birth. Lancet 1969;2:871–3. [PubMed] ⇦
2. Linderkamp O. Placental transfusion: determinants and effects. Clin Perinatol 1982;9:559–92. [PubMed] ⇦
3. Philip AG, Saigal S. When should we clamp the umbilical cord? Neoreviews 2004;5:e142–54. ⇦
4. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD003248. DOI: 10.1002/14651858.CD003248.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦
5. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub3. [PubMed] [Full Text] ⇦
6. American College of Nurse Midwives. Delayed umbilical cord clamping. Position Stawtement. Silver Spring (MD): ACNM; 2014. Available at: http://www.midwife.org/ACNM/files/ACNMLibraryData/ UPLOADFILENAME/000000000290/Delayed-Umbilical-Cord-Clamping-May-2014.pdf. Retrieved September 1, 2016. ⇦
7. Linderkamp O. Blood rheology in the newborn infant. Baillieres Clin Haematol 1987;1:801–25. [PubMed] ⇦
8. Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745–50. [PubMed] ⇦
9. Yao AC, Lind J. Effect of early and late cord clamping on the systolic time intervals of the newborn infant. Acta Paediatr Scand 1977;66:489–93. [PubMed] ⇦
10. Bhatt S, Alison BJ, Wallace EM, Crossley KJ, Gill AW, Kluckow M, et al. Delaying cord clamping until ventilation onset improves cardiovascular function at birth in preterm lambs. J Physiol 2013;591:2113–26. [PubMed] [Full Text] ⇦
11. Boere I, Roest AA, Wallace E, Ten Harkel AD, Haak MC, Morley CJ, et al. Umbilical blood flow patterns directly after birth before delayed cord clamping. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015;100:F121–5. [PubMed] ⇦
12. Pisacane A. Neonatal prevention of iron deficiency. BMJ 1996;312:136–7. [PubMed] ⇦
13. Andersson O, Lindquist B, Lindgren M, Stjernqvist K, Domellof M, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2015;169:631–8. [PubMed] [Full Text] ⇦
14. Levy T, Blickstein I. Timing of cord clamping revisited. J Perinat Med 2006;34:293–7. [PubMed] ⇦
15. Sanberg PR, Park DH, Borlongan CV. Stem cell transplants at childbirth. Stem Cell Rev 2010;6:27–30. [PubMed] ⇦
16. Sanberg PR, Divers R, Mehindru A, Mehindru A, Borlongan CV. Delayed umbilical cord blood clamping: first line of defense against neonatal and age-related disorders. Wulfenia 2014;21:243–9. ⇦
17. Mercer JS, Erickson-Owens DA, Vohr BR, Tucker RJ, Parker AB, Oh W, et al. Effects of placental transfusion on neonatal and 18 month outcomes in preterm infants: a randomized controlled trial. J Pediatr 2016;168:50–5.e1. [PubMed] [Full Text] ⇦
18. Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d7157. [PubMed] [Full Text] ⇦
19. Andersson O, Domellof M, Andersson D, Hellstrom-Westas L. Effect of delayed vs early umbilical cord clamping on iron status and neurodevelopment at age 12 months: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr 2014;168:547–54. [PubMed] [Full Text] ⇦
20. Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969;2:505–8. [PubMed] ⇦
21. Yao AC, Hirvensalo M, Lind J. Placental transfusion-rate and uterine contraction. Lancet 1968;1:380–3. [PubMed] ⇦
22. Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, Gordillo JE, Berazategui JP, Alda MG, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2014;384:235–40. [PubMed] [Full Text] ⇦
23. Wiberg N, Kallen K, Olofsson P. Delayed umbilical cord clamping at birth has effects on arterial and venous blood gases and lactate concentrations. BJOG 2008;115:697–703. [PubMed] [Full Text] ⇦
24. Valero J, Desantes D, Perales-Puchalt A, Rubio J, Diago Almela VJ, Perales A. Effect of delayed umbilical cord clamping on blood gas analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;162:21–3. [PubMed] [Full Text] ⇦
25. De Paco C, Florido J, Garrido MC, Prados S, Navarrete L. Umbilical cord blood acid-base and gas analysis after early versus delayed cord clamping in neonates at term. Arch Gynecol Obstet 2011;283:1011–4. [PubMed] ⇦
26. Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2015 Jan;169(1):18–25. [PubMed] [Full Text] ⇦
27. Jaiswal P, Upadhyay A, Gothwal S, Singh D, Dubey K, Garg A, et al. Comparison of two types of intervention to enhance placental redistribution in term infants: randomized control trial. Eur J Pediatr 2015;174:1159–67. [PubMed] ⇦
28. Katheria AC, Truong G, Cousins L, Oshiro B, Finer NN. Umbilical cord milking versus delayed cord clamping in preterm infants. Pediatrics 2015;136:61–9. [PubMed] [Full Text] ⇦
29. Rabe H, Sawyer A, Amess P, Ayers S. Neurodevelopmental outcomes at 2 and 3.5 years for very preterm babies enrolled in a randomized trial of milking the umbilical cord versus delayed cord clamping. Brighton Perinatal Study Group. Neonatology 2016;109:113–9. [PubMed] [Full Text] ⇦
30. Allan DS, Scrivens N, Lawless T, Mostert K, Oppenheimer L, Walker M, et al. Delayed clamping of the umbilical cord after delivery and implications for public cord blood banking. Transfusion 2016;56:662–5. [PubMed] ⇦
ÇEVİRENİN YORUMU
"Önce, zarar verme!"
Doğumdan sonra kordonun geç klemplenmesi, son yıllarda yapılan birçok araştırmadan elde edilen ve çevirdiğim bu ‘ACOG Komite Görüşü’metninde de yer alan birçok yenidoğan yararı ile ilişkilidir. Kordonu geç klemplenen bebeklerde kordonu hemen klemplenenlere oranla, ilk 24 saatlik dönemde daha yüksek kan basıncı ve beynin daha fazla oksijenlenmesi; sonraki takiplerinde ise daha iyi demir depoları, daha az kan transfüzyonu ihtiyacı; özellikle prematüre bebeklerde daha az beyin kanaması, sepsis ve nekrozitan enterokolit oranları görülmektedir. Ayrıca geç kordon klemplenmesi doğal kök hücre nakli gibi de kabul edilebilir. Bebekteki kök hücre deposunu artırıp, hastalıklarda akut fayda sağlayabilir. Uzun dönem faydaları ise ileri yaş hastalıklarında görülebilir. Geç kordon klemplemenin tüm bu yararlarına rağmen, bazı özel durumlarda (Tablo 1)hemen kordon klemplenmesi de gerekebilir.
Doğum sonrası kordonun hemen klemplenmesi, yaklaşık 100 yıldır, özellikle tıbbın doğumlara dahil olmasından beri yaygın bir şekilde uygulanmaktadır. Gerekçesi, kordonun hemen klemplenmesinin bebeklerde sarılık ve polisitemiyi engellediği; annede doğum sonu kanamayı azalttığı düşüncesidir. Ancak bu düşünceler, literatürce halen kanıtlanamamıştır. Geç kordon klemplenmesi uygulanan bebeklerin hemoglobin ve hematokrit düzeyleri yüksek olmasına rağmen plazma viskozitelerinde artış yoktur. Geç kordon klemplenmesi, fototerapi alan bebek sayısını artırmakla birlikte kan değişimi gerektirecek sarılığa yol açmaz. Annede doğum sonrası kanama riskini de artırmamaktadır.
Doğum sonrası, gelişimi normal olan bir bebekte bile yeterli akciğer solunumu hemen gerçekleşmez, olması gereken düzeye gelmesi zaman alır. Bu nedenle; kordon geç klemplendiğinde, kordondan bebeğe halen süren oksijen akışı nedeniyle, bebeğin plasental solunumdan akciğer solunumuna geçişi rahat gerçekleşir, bebek ilk nefeslerini alırken oksijen açlığı yaşamaz ve adım attığı yeni dünyaya adaptasyonu kolaylaşır. Böylece, ilk nefesleriyle güvenli ve korkusuzca tanışır. Anne karnında onu güvenle hayata bağlayan kordonu, henüz ciğerleri nefes almaya hazır olmadan klemplendiğinde ise oksijen açlığı çeker, bu ona dünyanın pek de güvenli bir yer olmadığı hissini yaşatır, aslında doğum travmasının ta kendisidir. Yapılan birçok araştırma sonucuna göre de, bebeğin spontan solunumu başlamadan kordon klemplenmemelidir. Spontan solunum başladıktan sonra, geciktirilen her 10 saniye ölüm ve yoğun bakım yatışını %20 azaltmaktadır.
Beyin gelişimi doğumdan sonraki ilk üç yılda da hızla devam etmektedir. Miyelinizasyon (sinir lifi etrafında miyelin kılıfın oluşması), sağlıklı nörolojik gelişim için önemlidir (Miyelin kılıf, nöronlar arası elektriksel iletimi hızlandırır.). Yapısında demir bulunan oligodentrositler (beyinde yer alan hücre çeşitlerinden biri), miyelinizasyonda görev almaktadır. Demir, miyelin oluşumu ve devamlılığı için gereklidir. Demir eksikliğinde miyelinizasyon azalır ve nörolojik sekel gelişebilir. Miyelin hasarı yüzünden oluşan hastalıklara verilebilecek en bilindik örneklerden biri MS (Multiple Skleroz) ’dir. Doğumu takiben kordonları 3 dakika sonra ve ilk 10 saniye içinde klemplenen ve diğer açıdan gelişimleri arasında bir fark olmayan 4 yaş çocuklarının incelendiği bir araştırmada, kordonu geç klemplenen çocukların ince motor gelişimi ve sosyal alan skorlarının daha iyi olduğu görülmüştür.Sonuç olarak, geç klempleme ile ilk 6 ayda elde edilen artmış demir depoları, nörolojik gelişim için oldukça önemlidir.
Kordonun geç klemplenmesinin fizyolojik ve nörolojik yararları dışında pek çok psikolojik yararı da mevcuttur. Bebek, yeni bir dünyaya gelişin şaşkınlığıyla çevresini anlamlandırmaya, duyumsamaya çalışırken; geldiği dünyadan kalan, onu halen annesine bağlayan tek bağ göbek kordonudur. Doğumdaki sağlık alışanlarının ilk yaptığı ise; öyle öğrenildiği ve alışılageldiği için, bebeğe giden oksijen ve kan akışının devam ettiği bu kordonu klempleyerek kesmektir. Oysa bebeği doğar doğmaz, kordonu klemplemeden anne karnına koyarsak (Metinde de belirtildiği üzere kordonun geç kesimi için beklenirken bebeğin anne göğsüne konulması, plasentadan bebeğe aktarılan kan miktarını azaltmamaktadır.), bebeğin anne ile teması hiç kesilmemiş olur. Böylece daha etkin anne-bebek bağlanmasını ve bebeğin kendini güvende hissetmesini sağlayabiliriz. Bebek tanıdığı, bildiği koku ve sesin kucağında yeni bir dünyaya gözlerini açarken, göbek kordonundan gelen güvenle ağlamaz, sakin bir şekilde bulunduğu ortama uyum sağlar. Bu esnada fizyolojik olarak salgılanan tüm doğum hormonları da işlevlerini gerektiği gibi yaparlar.
Doğum şeklimiz kadar, doğum odası uygulamaları da; yetişkin yıllarımızdaki fiziksel ve ruhsal yaşantımızı olumlu ya da olumsuz etkilemektedir. Fransız doğum uzmanı Frederick Leboyer ‘Şiddetsiz Doğum’ kitabında; anne karnındaki tüm ihtiyaçlarını göbek kordonundan oksijen ve besin akışı ile karşılayan bebeğin doğumun ardından alacağı ilk nefeslerin, onun bağımsızlığa ve yeni bir dünyaya ilk adımları olduğunu, bu nedenle sürecin aceleye getirilmemesi gerektiğini savunmaktadır. Kordon hemen klemplenirse, kendi kendine ilk nefeslerini almaya çalışırken oksijen açlığıyla panikleyen, hatta travma yaşayan bebeğin gelecek yıllarda yaşamındaki her türlü değişikliğe birer tehlike olarak yaklaşacağını, bu nedenle yeniliklere açık olmayacağını iddia etmektedir. Leboyer’e göre, bebeğin doğumda yaşadığı korku ve acının anısı, tüm hayatı boyunca onunla kalacaktır.
Kordonu geç klemplemenin faydalarını ortaya koyan bilimsel çalışmalar özellikle son 10 yılda artsa da, aslında Erasmus Darwin, 1801 senesinde yazdığı “Zoonomia/The Laws of Organic Life-Zoonomia/Organik Yaşamın Kanunları” isimli kitabında, kordonun gecikmeli olarak klemplenmesinin faydalarından bahsetmiştir. Tıp dünyasında ise; artan yayınlara rağmen, bu konuya temkinle ve tereddütle yaklaşan, hatta karşı çıkan çevreler halen oldukça yaygındır.
Kordonun geç kesilmesi aslında bir medikal uygulama değil, doğanın kendisinde zaten var olandır. Bizler müdahale edip, klempleyene ve kesene kadar fizyolojik süreç kendi akışında devam etmektedir. Çeşitli memeli hayvan gözlemlerinde, annenin doğumdan sonra igüdüsel olarak umblikal nabız duruncaya kadar beklediği, atım sona erdikten sonra kordonu dişleriyle ayırdığı izlenmiştir (Crowther 2006). Hiçbir memeli hayvan, doğar doğmaz kordonu kopartarak yavrusunu kendinden ayırmakla ilgilenmemektedir. Önceliği yavrusunun bakımı, sıcak tutulması ve beslenmesidir. Demek ki fizyolojik olan budur. Dünyada, doğar doğmaz kordonu kesilen, hatta bunun için doğum çalışanlarının elinde makasla beklediği tek memeli türü insandır. Bu nedenle asıl medikal uygulama olan, kordonun hemen klemplenmesidir. Dolayısıyla tartışılması ve güvenli olduğunun kanıtlanması gereken de… Ancak ne ilginçtir ki, müdahalenin yani kordonu hemen kesmenin faydaları ve zararları tartışılacağı yerde, fizyolojik olanın fayda ve zararları tartışılmakta, hatta geç kordon kesimi için optimal bir zamanlama belirlenmeye çalışılmaktadır.
Önce, zarar verme!’ve ‘Önleme ve koruma, tedaviden önce gelir.’tıbbın iki temel ilkesidir. Tıp fakültesine başlayan her öğrenci, fakültenin ilk yılında hocalarından bu iki sözü mutlaka duymuştur. Bir doktor olarak tabi ki ben de… Bir tıbbi işlemi veya tedaviyi yapmadan önce bunun hastaya zararlı olup olmadığının göz önünde bulundurulması; zararı varsa da elde edilecek yararın bu zarardan fazla olması, aksi halde bu işlem veya tedaviden vazgeçilmesi gerekliliğini ifade eder ‘Önce zarar verme!’ ilkesi.Doğum sonrası halen yaygın olan uygulama, kordonun hemen klemplenmesi olduğundan; sağlık çalışanları ve birer bilim insanı olarak asıl düşünmemiz ve artık üzerinde araştırma yapmamız gereken nokta, ‘hemen kordon klemplenmesi’ uygulamasıyla bu iki ilkeyi ihlal edip etmediğimizdir.
Dr. Emine AYTEMİZ-DHEDE 7
Kadın Hastalıkları ve Doğum Asistanı
Haziran 2018
0531 258 5198 (hafta içi 09:00-18:00)
Valikonağı Cad. Hayat Apt. No:149/3 Kat:-2Nişantaşı / İstanbul
