Table 3. Primer Sezaryenle Doğumu Sağlıklı Önlemek İçin Tavsiyeler

Tavsiyeler

Grade

Doğumun 1. evresi

Uzamış latent faz (örneğin, nulliparlarda 20, multiparlarda 14 saatten fazla) sezaryen endikasyonu olmamalı.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Doğumun 1. evresinin yavaş ilerlemesi sezaryen endikasyonu olmamalı.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Çoğu kadında aktif faz için servikal dilatasyon eşik değeri 6 cm olmalıdır. Bu nedenle, 6 cm dilatasyona ulaşılmadan önce aktif faz ilerlemesindeki standartlara başvurulmamalıdır.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Sezaryeni, rüptüre membranla birlikte 6 cm veya üzerinde dilate olan ve 4 saatlik düzenli uterin kontraksiyonlara rağmen ilerleme olmayan veya en az 6 saatlik oksitosin indüksiyonuyla düzensiz uterin kontraksiyonu olan ve servikal değişiklik olmayan hastaya saklamak gerekir.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Doğumun 2. evresi

Doğumun 2. evresindeki tüm kadınların, bu evrede maksimum ne kadar süre geçirdikten sonra müdahaleli doğuma maruz kaldıkları belirtilmemiştir.

1C Güçlü, düşük nitelikte kanıt

Doğumun 2. evresinde ilerlemede durma tanısı koymadan önce, maternal ve fetal durum uygunsa aşağıdaklere izin verin:

Multiparda en az 2 saat ıkınma (1B)

Nulliparda en az 3 saat ıkınma (1B)

Özel durumlarda ilerleme dökümante edildiği müddetçe daha uzun süreler uygun olabilir (epidural analjezi uygulanması veya fetal malpozisyon gibi). (1B)

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Doğumun 2. evresinde deneyimli ve iyi yetişmiş doktorlar tarafından yaptırılan müdahaleli vajinal doğumlar, sezaryenle doğuma güvenli ve uygun bir alternatif olarak göz önünde bulundurulabilir. Doktorlar staj döneminde müdahaleli vajinal doğumla ilgili eğitimler ve koruyucu bakım, pratik beceriler açısından desteklenmelidir.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Doğumun 2. evresinde fetal malpozisyon durumunda, müdahaleli vajinal doğum veya sezaryenden önce başın manuel rotasyonu düşünülebilecek uygun bir müdahaledir. Malpozisyon durumunda, özellikle anormal fetal iniş, sezaryenle doğumları sağlıklı bir şekilde önlemek için doğumun 2. evresinde fetal pozisyonu değerlendirmek önemlidir.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Fetal kalp hızı monitörizasyonu

Tekrarlayan varyabl deselerasyonlar için amniyoinfüzyon yapmak sezaryen oranını sağlıklı bir şekilde düşürebilir.

1A Güçlü, yüksek nitelikte kanıt

Anormal veye şüpheli fetal kalp hızı paterni mevcudiyetinde (minimal varyabilite gibi) fetal asit-baz durumunu değerlendirmek için skalp stimülasyonu uygulanabilir ve bu durumda sezaryene karşı güvenli bir alternatiftir.

1C Güçlü, düşük nitelikte kanıt

Doğum indüksiyonu

41 haftadan önce doğum indüksiyonu genellikle maternal ve fetal endikasyonlara dayalı olarak yapılmalı. 41 hafta ve sonrasındaki indüksiyonlar sezaryen riskini ve perinatal morbidite ve mortalite riskini azaltabilir.

1A Güçlü, yüksek nitelikte kanıt

Serviksi uygun olmayan kadınlarda doğum indükleneceği zaman serviksi olgunlaştırıcı metodlar kullanılmalıdır.

1B Güçlü, nitelikte kanıt

Maternal ve fetal durum izin verdiği sürece doğumun latent fazında daha uzun süre beklenerek (24 saat veya daha fazla) ve indüksiyonun başarısız olduğunu varsaymadan önce, membran rüptüründen sonra en az 12-18 saat oksitosin uygulanmasını sağlayarak başarısız indüksiyon nedeniyle olabilecek sezaryenden kaçınılabilir.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Fetal malprezentasyon

Fetal prezentasyon değerlendirilmeli ve 36. haftanın başlangıcında önerilen eksternal sefalik versiyona izin verdiği kaydedilmelidir

1C Güçlü, düşük nitelikte kanıt

Şüpheli fetal makrozomi

Olası doğum travmasından kaçınmak için tahmini fetal ağırlık sınırı diabetik olmayan gebelerde 5000 gr, diabetik gebelerde 4500 gr olmalıdır. 5000gr veya üzeri doğum ağırlığı prevalansının nadir olduğu ve özellikle geç gebelik döneminde tahmini doğum ağırlıklarının kesin olmadığı hastalara söylenmelidir

2C Zayıf, düşük nitelikte kanıt

Aşırı maternal kilo alımı

Kadınlara IOM maternal ağırlık ilkeleri doğrultusunda aşırı kilo alımından kaçınılması gerektiği tavsiye edilmelidir.

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

İkiz gebelikler

İlk bebeğin sefalik prezentasyonlu olduğu ikiz gebeliklerde sezaryen oldukları için perinatal sonuçlarda düzelme olmuyor. Bu nedenle, sefalik-sefalik veya sefalik-nonsefalik gelişlerde annelere vajinal doğumu denemeleri tavsiye edilmelidir

1B Güçlü, orta nitelikte kanıt

Diğerleri

Bireyler, örgütler ve yönetimler, yürütülen araştırmalarda sezaryenle doğumla ilgili kararlarda yol gösterici olacak daha iyi bir bilgilenmeyi ve primer sezaryenle doğum oranını sağlıklı azaltacak politika değişikliklerini desteklemeyi sağlamak için çalışmalıdır.

1C Güçlü, düşük nitelikte kanıt

Abbreviation: IOM, Institute of Medicine.

Maternal -Fetal Tıp Derneği Sınıflandırması: Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Recommendations

Obstetrik Bakım Konsensusu belgeleri Maternal Fetal Tıp Derneği'nin sınıflandırma yaklaşımını kullanır:http://www.ajog.org/article/S0002-9378%2813%2900744-8/fulltext. Tavsiyeler güçlü (Grade 1) ya da zayıf (Grade 2) olarak, Kanıt derecesi yüksek (Grade A), orta (Grade B) ve düşük (Grade C)* sınıflandırılır. Böylece tavsiyeler aşağıdaki 6 olasılıktan biri olabilir: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Tavsiye

Derecesi

Risk ve Yararın Açıklığı

Destekleyen

Kanıtın Kalitesi

Kapsadıkları

1A. Güçlü tavsiye, yüksek nitelikte kanıt

Faydaları açıkça risklerden ağır basmaktadır.

İyi yapılmış randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen tutarlı kanıtlar veya diğer bazı formların baskın kanıtları. Başka bir çalışmanın, fayda ve risk tahminindeki güveni değiştirmesi olası değildir.

Güçlü tavsiyeler ve tereddütsüzce pek çok durumda çoğu hastaya uygulanabilir. Klinisyenler, alternatif yaklaşımlar için açık ve  zorlayıcı gerekçeler mevcut olmadığı müddetçe güçlü tavsiyeleri izlemeliler.

1B. Güçlü tavsiye, orta nitelikte kanıt

Faydaları açıkça risk ve sorumluluklardan ağır basmakta, veya tersi.

Önemli kısıtlamalarla (tutarsız sonuçlar, metodolojik hatalar, dolaylı veya kesin olmayan) birlikte randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıt veya diğer bazı çalışma planlarından çok güçlü kanıtlar. Başka çalışmaların (yapıldığı takdirde) fayda ve risk tahminindeki güveni etkilemesi olasıdır ve tahmini değiştirebilir.

Güçlü tavsiyeler ve çoğu hastaya uygulanabilir. Klinisyenler, alternatif yaklaşımlar için açık ve  zorlayıcı gerekçeler mevcut olmadığı müddetçe güçlü tavsiyeleri izlemeliler.

1C. Güçlü tavsiye, düşük nitelikte kanıt

Faydaları, risk ve sorumluluklardan daha ağır basıyor görünmektedir, veya tersi

Gözlemsel çalışmalar, sistematik olmayan klinik deneyimden veya ciddi hatalar içeren randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar. Etkinin herhangi bir tahmini kesin değil.

Güçlü tavsiyeler ve çoğu hastaya uygulanabilir. Bazı kanıta dayalı destekleyici tavsiyeler, ancak, düşük nitelikte.

2A. Zayıf tavsiye, yüksek nitelikte kanıt

Risk ve sorumluluklarla sıkıca dengelenmiş yararlar.

İyi yapılmış randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen tutarlı kanıtlar veya diğer bazı formların baskın kanıtları. Başka bir çalışmanın, fayda ve risk tahminindeki güveni değiştirmesi olası değildir.

Zayıf tavsiye, en iyi hareket şartlara , hastalara veya toplumsal değerlere göre değişebilir.

.

2B. Zayıf tavsiye, orta nitelikte kanıt

Risk ve sorumluluklarla sıkıca dengelenmiş yararlar; yarar, risk ve sorumlulukların tahmininde bazı belirsizlikler.

Önemli kısıtlamalarla (tutarsız sonuçlar, metodolojik hatalar, dolaylı veya kesin olmayan) birlikte randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıt veya diğer bazı çalışma planlarından çok güçlü kanıtlar. Başka çalışmaların (yapıldığı takdirde) fayda ve risk tahminindeki güveni etkilemesi olasıdır ve tahmini değiştirebilir.

Zayıf tavsiye, bazı koşullarda bazı hastalar için daha iyi olacak olası alternatif yaklaşımlar.

2C. Zayıf tavsiye, düşük nitelikte kanıt

Yarar, risk ve sorumlulukların tahmininde bazı belirsizlikler; yararlar risk ve sorumluluklarla sıkıca dengelenebilir.

Gözlemsel çalışmalar, sistematik olmayan klinik deneyimden veya ciddi hatalar içeren randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar. Etkinin herhangi bir tahmini kesin değil.

Çok zayıf tavsiye, diğer alternatifler aynı ölçüde mantıklı olabilir.

En iyi uygulama

Örnek uygulama içinde ya (i) güçlü tavsiyeyi açıkça doğrulayan büyük miktarda dolaylı kanıt olması (direkt kanıtın zor olması, zaman ve olanakların verimsiz kullanımı, bir araya getirme ve dikkatle özetleme) ya da aksi tavsiyelerin etik olmaması.

Modified from Grading guide. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Available at:http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Retrieved October 9, 2013.

*Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. GRADE Working Group. BMJ 2008;336:924–6.